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渭南市城镇职工基本医疗保险门(急)诊和特殊慢性病管理办法
上传时间:2012年4月19日

                                                   渭南市城镇职工基本医疗保险
                                     门(急)诊和特殊慢性病管理办法
 
      第一条 为了统一和规范全市基本医疗保险门(急)诊和特殊慢性病的管理服务,保障参保患者的基本医疗待遇,减轻参保患者的门诊医疗负担,根据《陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知》(陕人社发[2009]177号)和《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》(渭政办发[2010]50号)文件精神,结合我市实际情况,制定本办法。
      第二条 门诊紧急抢救病种范围及报销办法
      (一)门诊紧急抢救病种:
      各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。
      (二)报销程序及标准
       由患者(代理人)持以下资料到所属医疗保险经办机构办理报销手续:
       1、处方、门诊病历(急诊抢救记录或住院病历首页)、辅助检查报告、诊断证明、单位证明;
       2、陕西省各级医院门诊统一收据;
       3、本人社会保障卡、身份证复印件;
       4、经审核,对符合规定的费用,由统筹基金支付70%,个人承担30%。
      第三条 门诊特殊疾病病种是指特定的需长期门诊治疗、费用较高的部分慢性疾病。
      第四条 统一纳入城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种(15种)及诊断准入标准:
      1、恶性肿瘤门诊放化疗
       诊断标准:
      a、经病理诊断、手术探查等确诊为恶性肿瘤患者;
      b、不能手术的门诊治疗或手术后的放化疗患者。
      2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析
      诊断标准:
      a、有慢性肾脏病病史资料、症状及体征;
      b、近期三个月内检查肾小球滤过率<20ml/min,血清肌酐>422umol/L,尿素氮>20mmol/L。
      3、器官移植术后服用抗排斥药
      诊断标准:
      主要依据器官移植手术住院病历及医学专家的治疗方案。
      4、糖尿病
      诊断标准:
      ①有多尿、多饮、多食、消瘦、体重减轻症状,随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl);
      ②合并以下并发症之一者:
      a、糖尿病并发心血管的症状、体征及有关检查呈阳性;
      b、糖尿病并发肾病的症状、体征及有关检查呈阳性;
      c、糖尿病并发视网膜病变;
      d、糖尿病足。
      5、原发性高血压病
      诊断标准:
      ①收缩压160~179mmHg或舒张压100~109mmHg;
      ②血压达到确诊高血压水平,并有下列各项之一的:
      a、体检:X线、心电图、超声心动图可见左心室肥厚;
      b、眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄;
      c、蛋白尿或血肌酐浓度轻度升高。
      6、多耐药肺结核
      诊断标准:
      a、有咳嗽、乏力、盗汗、消瘦、咳血、胸痛等各型肺结核活动期临床症状及体征;
      b、胸部X线检查,肺部有结核活动病灶;
      c、实验室检查痰菌检查阳性,血沉增快。
      7、精神分裂症
      诊断标准:
      a、有联想障碍、妄想、情感障碍、幻听、运动和行为异常、言语和思维障碍等症状;
      b、近两年住院两次及以上者;
      c、病情迁延不愈,病期大于或等于3年的。
      8、肝硬化(失代偿期)
      诊断标准:
      a、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史;
      b、有消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯粗糙、面色灰暗黝黑,有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿,不规则低热,出血倾向,食欲减退,进食后上腹不适和饱胀,恶心、呕吐、腹泻等肝功能减退和门静脉高压症的临床表现;
     c、肝脏质地坚硬有结节感;
     d、肝功能检查(试验)异常(阳性)。
     9、冠状动脉硬化性心脏病
     诊断标准:
     a、有相关病史、临床症状及体征;
     b、X线检查心影异常改变,符合该疾病的诊断;
     c、心电图异常,符合该疾病的诊断。
     10、慢性再生障碍性贫血
     诊断标准:
     a、全血细胞减少,伴有相应临床症状;
     b、血象示网织红细胞绝对值减少,脾不大;
     c、骨髓示增生低下,骨髓小粒造血细胞减少,脂肪滴增多;
     d、能除外其他全血细胞减少的疾病。
     11、脑梗塞后遗症
     诊断标准:
      a、有脑血栓及脑栓塞的住院资料或两年门诊资料;
      b、近期脑血管造影、脑CT检查、核磁共振检查异常;
      c、伴有偏瘫、语言障碍或肢体活动障碍。
      12、脑出血后遗症
      诊断标准:
      a、有急性脑血管意外住院资料或两年门诊资料;
      b、近期脑CT检查异常;
      c、伴有语言障碍或肢体活动障碍。
      13、慢性活动性肝炎。
      诊断标准:
      a、临床特征:反复乏力、消化道症状、肝区不适、肝大、有压痛,脾大;
      b、血清ALT反复升高,肝功能异常等;
      c、有慢性肝炎病史及治疗经过,近期有慢性肝炎的检查及相关报告单。
      14、系统性红斑狼疮
      诊断标准:
      a、有发热、红斑皮疹、黏膜溃疡和脱发、关节疼痛、血液细胞减少、心脏损害、肺损害、狼疮性肾炎、脑损害等临床症状及体征;
      b、免疫异常:狼疮细胞阳性或ds-DNA或Sm抗体阳性,抗核抗体阳性;
      c、有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者。
     15、白血病
      诊断标准:
      ①慢性粒细胞白血病诊断标准:
      a、有白血病的临床症状及体征;
      b、有典型的血象与骨髓象变化,粒细胞增多;
      c、碱性磷酸酶阴性,脾肿大,PH染色体阳性。
      ②慢性淋巴细胞性白血病诊断标准:
      a、有白血病的临床表现及体征;
      b、外周血中持续单克隆性淋巴细胞大于5×109/L;
      c、骨髓中小淋巴细胞≥40%;
      d、免疫学表面标志,可以作出诊断和分类。
      第五条  门诊特殊疾病审批程序
      1、参保患者参加门诊特殊疾病鉴定,须提供本人社会保障卡、《渭南市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》、近两年门诊病历或住院病历复印件、诊断证明及近期检查、化验单等相关资料。医疗保险经办机构每半年鉴定审批一次,鉴定结论批准后次月起参保患者享受门诊特殊疾病待遇,待遇期为两年,期满后重新申报续签。
       2、门诊特殊疾病鉴定由市医疗保险经办机构组织安排,也可委托县(市、区)医疗保保险经办机构组织实施。门诊特殊疾病鉴定每次须有3名以上专家参加。县(市、区)医疗保险经办机构确定1—2家具备条件的定点医疗机构,报市医疗保险经办机构备案,做为门诊特殊疾病鉴定医疗机构。经鉴定符合条件的参保人员,由县(市、区)医疗保险经办机构报市医疗保险经办机构备案,市医疗保险经办机构定期统计汇总相关情况,报市人力资源社会保障行政部门。
      第六条 就诊程序
经批准享受门诊特殊疾病的参保患者,持本人社会保障卡、《渭南市门诊特殊疾病检查治疗审批表》到指定医疗机构就诊。接诊医师须认真书写门诊病历(就诊日期、姓名、性别、年龄、症状及体征、诊断、治疗方案、处方用药量等),并将化验单等相关资料粘贴在门诊病历相应处。患者持处方到门诊特殊疾病患者指定定点医院或定点零售药店购药。
      第七条 门诊特殊疾病患者治疗用药规定
门诊特殊疾病患者实行定点医疗机构和定点零售药店管理。各县(市、区)医疗保险经办机构要确定2—3家定点医疗机构和定点零售药店,做为门诊特殊疾病患者治疗和用药的定点机构,并报市医疗保险经办机构备案。医疗机构要坚持因病施治的原则,根据病情进行合理检查、用药、治疗,做到“人与病、病与药、药与量、量与价”四相符。与享受待遇病种无关的用药、检查费及治疗费不在报销范围。
      第八条 报销程序和要求
      门诊特殊慢性病患者符合规定的费用,直接到医疗保险经办机构报销,须提供以下资料:
      1、《渭南市城镇职工门诊特殊病检查治疗审批表》、门诊病历、本人社会保障卡及身份证复印件;
      2、定点医疗机构医保办审核盖章的复式处方;
      3、定点医疗机构门诊发票(微机打印的正规发票)或定点药店出具的正规发票及微机打印的药费清单。
      4、门诊特殊疾病患者医药费每季度报销一次。
      第九条 费用结算办法。门诊特殊疾病患者从鉴定批准的次月起,在指定门诊特殊疾病医疗机构或药店发生的符合规定的医药费用,按以下规定结算:
      1、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植术后的患者,不设置起付金,透析费及抗排斥药费用,由统筹基金支付90%,个人负担10%,其它辅助治疗必需使用的药品费用原则上由统筹基金支付70%,个人自付30%。
      2、其他门诊特殊疾病患者发生的医药费用,先由个人自付起付金500元,一个年度支付一次,对超出起付金的符合规定的费用,由统筹基金支付70%,个人负担30%。
      3、恶性肿瘤、白血病和肝硬化(失代偿期)患者发生的费用基金年最高支付限额为10000元;糖尿病、原发性高血压病、多耐药肺结核、精神分裂症、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮基金年最高支付限额为5000元。
      第十条 各定点医疗机构要为门诊特殊疾病患者提供规范的医疗服务,做到合理检查、合理用药,不得弄虚作假,套取医保基金。如发现有严重违规行为的,将按照有关规定严肃处理。参保患者有弄虚作假行为的,经查实,停止该参保患者一年的医疗保险待遇。
      第十一条 本办法从二○一一年一月一日起执行。原《渭南市城镇职工基本医疗保险急诊和特殊慢性病门诊治疗管理办法》(渭劳发[2005]36号)同时废止。

 

 
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